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工伤保险
信息来源:   发布时间:2015年04月21日

  一、工伤保险参保范围:

  中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下称用人单位)应当依照本条例规定参加工伤保险,为本单位全部职工或者雇工(以下称职工)缴纳工伤保险费。

  二、发生工伤后的办理程序

  第一步 事故报案。24小时内向工伤保险经办机构(襄阳市医疗保险管理局,下同)报告,工作时报告电话:3604320,电话传真:3605279。

  第二步  工伤认定。用人单位应当自事故伤害之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向市人社局提出工伤认定申请。

  第三步  工伤医疗。参保职工发生工伤后,应到工伤协议医疗机构就医,同时必须向工伤保险经办机构备案,并严格执行“三大目录”。

  第四步  劳动能力鉴定。工伤职工伤情稳定后,到市劳动能力鉴定委员会申请鉴定。

  第五步  伤残待遇。工伤职工进行劳动能力鉴定后,伤残等级为1-10级及生活护理费为三个等级时,按规定享受相对应的工伤保险待遇。

  第六步  待遇发放。工伤医疗费及伤残待遇或工亡待遇经审核后,次月可拨付到单位帐上或进行社会化发放。

  三、工伤医疗管理及申请条件

  1、工伤就医管理

  (1)参保职工发生工伤后,应到工伤协议医疗机构就医。就医时要认真核对协议医疗机构提供的住院费用明细单(一日清单)或处方单,非本人和用人单位同意使用“三大目录”外的药品,诊疗项目一律不得签字。

  (2)门诊就医必须是紧急情况下可就近抢救治疗,待脱离危险后及时转入协议医疗机构治疗,否则费用不予支付。

  (3)参保职工发生工伤在协议医疗机构住院时,由用人单位全额垫付费用作为住院押金(如果单位不欠缴工伤保险费的,只需预交部分押金)。出院时工伤未认定的,暂不结帐;认定为工伤且符合工伤保险享受范围的,由工伤保险经办机构直接拨付给协议医院,并将用人单位垫付的住院押金按规定退还;认定为非工伤的,按其它有关规定处理。

  2、报销工伤医疗费的申请材料

  用人单位或者职工个人垫付的医疗费用,工伤认定后到工伤保险经办机构审核报销时,须提供以下材料:工伤认定书、门诊病历(或出院小结)、门诊处方(或住院费用“一日清单”)有效发票、用人单位证明等。

  3、申请工伤待遇时不予受理的情况

  (1)未参加工伤保险的;

  (2)未按时足额缴纳工伤保险费的;

  (3)超过工伤保险申请时限的;

  (4)未按正常程序办理工伤保险待遇的;

  (5)申请材料不完整的。

  4、工伤保险基金不予支付的费用

  (1)工伤保险“三大目录”外的医疗费用;

  (2)职工就医未按规定向工伤保险经办机构报告或异地就医未经批准的医疗费用;

  (3)职工治疗非工伤疾病发生的医疗费用;

  (4)职工在非工伤保险协议医疗机构就医发生的医疗费用(特殊情况除外);

  (5)职工或协议医疗机构违规发生的医疗费用;

  (6)经查实属非工伤职工本人发生的医疗费用;

  (7)无住院费用“一日清单”或协议医疗机构住院费用“一日清单”未经工伤职工或代理人签字确认的费用;

  (8)职工自行转院或自行配置辅助器具发生的费用;

  (9)用人单位欠缴工伤保险费期间其职工发生的工伤医疗费用;

  (10)职工就医时未出示本人的有效证件和提供用人单位出具的因工受伤证明的费用;

  (11)未经工伤保险经办机构批准的贵重药品,大型检查,大型治疗费用;

  (12)协议医疗机构认为就医工伤职工符合出院条件并已通知工伤职工出院后而未出院所发生的费用。

 
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